quarta-feira, 27 de julho de 2011

Atuação da Fisioterapia na Cirurgia Plastica

Aspectos Gerais do Pré-operatório:
Neste período, além dos exames laboratoriais obrigatórios e de outros cuidados médicos, será realizada avaliação fisioterápica, e documentadas as características prévias deste paciente. Geralmente há indicação de:

· drenagem linfática, a fim de prevenir complexos edemas pós-operatórios, principalmente em pacientes obesos.

· orientação quanto ao uso de malhas compressivas, cintas de espuma (feita sob medida para o paciente),cuidados cicatriciais, cremes hidratantes ou nutritivos, para um adequado metabolismo cutâneo, bem como manutenção de suas propriedades elásticas.


Aspectos Gerais do Pós-operatório:

A fisioterapia apresenta grande atuação neste período. É importante ser realizada reavaliação fisioterápica, onde serão analisadas as características decorrentes à cirurgia. Neste momento, também serão comparados os dados documentados na avaliação anteriormente (pré operatório)realizada. Alguns aspectos apresentam maior importância, como: análise do trofismo cutâneo e muscular, análise do edema, análise da cicatriz e análise da dor e sensibilidade.
O planejamento do trabalho fisioterápico no pós-operatório é amplamente variável e depende das características apresentadas na avaliação, do tipo de cirurgia realizada, e do tempo de pós-operatório.


Aspectos Específicos no Pré e Pós-operatório:
Rinoplastias (cirurgia de nariz)É solicitado acompanhamento fisioterápico nos casos de redução, onde geralmente há linfoedema pós-operatório complexo ou residual em face. O trabalho pode ser iniciado 48h pós operatória para alivio da queixa de dor e dificuldade respiratória devido a vasodilatação das narinas e edema.

Em casos de fibrose de ponta de nariz, é papel do fisioterapeuta  notificar ao cirurgião responsável, não existindo técnicas eficazes de reversão neste local.

Blefaroplastias (cirurgia de pálpebra)

Normalmente é solicitado acompanhamento fisioterápico no pré-operatório, com o objetivo de controle do edema e monitorização do processo cicatricial, por ser um local exposto e incômodo para os pacientes.
O trabalho consiste em drenagem linfática facial, uma semana antes da cirurgia ,onde  foca-se o  trabalho de deslizamento superficial na região peri-orbicular e após 48h de cirurgia inicia-se o pós operatório ( Drenagem linfática, acompanhamento cicatricial)
Os casos de alterações cicatriciais patológicas nesta região são raros.

Ritidoplastias ou Lifting de Face
O trabalho fisioterápico deve ser iniciado no pré-operatório com objetivo de manter uma adequada manutenção do sistema músculo aponeurótico superficial e do metabolismo cutâneo. São realizadas técnicas manuais de descolamento mio-fascicular, deslizamento superficial e profundo. A drenagem linfática deve ser realizada de seis a três semanas antes da intervenção cirúrgica, principalmente em pacientes fumantes.

No pós-operatório, o trabalho consiste em:

· controle do edema, que geralmente é resumido em duas semanas.
· acompanhamento do processo cicatricial. Podem ocorrer alargamentos e cicatrizes queloidianas.

Este processo pode ocorrer principalmente em região pré e retro-auricular(atrás e na frente das orelhas,onde são feitos os cortes), decorrente do excesso de tensão na face. Essa tensão deve ser resumida através de deslizamento profundo do  tecido conjuntivo, havendo persistência do quadro deve ser notificado ao cirurgião responsável.

· Prevenção e controle de fibroses ou nódulos subcutâneos podem aparecer nas primeiras semanas, devem ser manipulados para facilitar sua absorção e melhor orientação ao tecido.
· Desequilíbrios musculares. Geralmente esses desequilíbrios são prévios à cirurgia, é importante realizar análise de força dos músculos da face. O trabalho de reequilíbrio muscular é realizado através de exercícios ou por estimulação elétrica funcional. Observa-se resultados na simetria da face e da mímica facial.
· Paralisias Faciais Periféricas. São raros os casos de paralisias faciais parciais ou totais, após ritidoplastias, as vezes ocorre um desvio temporário da boca, devido a tensão no nevo facial. Neste caso, a recuperação é realizada através das técnicas de facilitação neuro-muscular proprioceptiva , durante o pós –operatório tardio. Esse trabalho deve ser iniciado após liberação médica.

 Mamoplastias
O trabalho fisioterápico é indicado para um acompanhamento pós-operatório, onde será dada importância para:

· drenagem linfática da mama, resumida em duas a três semanas.
· monitorização da cicatriz cirúrgica. Atualmente é fator de extrema importância, interferindo diretamente no resultado estético da cirurgia. É indicada compressão durante dois a três meses, para prevenir hipertrofias ou alargamentos. A trabalho de mobilização da cicatriz, tem demonstrado uma melhor acomodação e orientação do tecido cicatricial, minimizando o aparecimento de retrações excessivas ou aderências.
· Processos dolorosos compensatórios e posturais. Iniciam em decorrência da imobilidade pós-operatória, podendo levar a cervicalgias(dores no pescoço), mialgias( dores musculares ao movimentar) e dor nas articulações escapulo-umerais.
· Alteração da sensibilidade erógena e sensitiva tardia do complexo auréolo-mamilar. É rara, geralmente ocorrem em mamoplastias redutoras que apresentam comprometimento vascular associado ou quantidade significativa de tecido mamário retirado. O trabalho fisioterápico consiste na recuperação da sensibilização,om exercício de estiimulação e eletroterapia estimulativa, devendo ser iniciado após a retirada dos pontos de sutura.

Mamoplastia de Aumento
O trabalho fisioterápico no pós-operatório em cirurgias de prótese mamária tem sido assunto de ampla discussão na prática clínica. Acredita-se que a manipulação precoce mantém uma loja ampla para melhor mobilidade da prótese, bem como reduz o grau de enrijecimento. Entretanto, também se defende que movimentos excessivos e trações na mama são importantes fatores na etiologia das contraturas capsulares, promovendo uma resposta análoga do tecido conjuntivo nesta região em resposta a uma molécula de colágeno mais contrátil. O papel da fisioterapia é a manipulação da prótese como profilaxia de contraturas capsulares, ainda obedece aos critérios pessoais de cada cirurgião.

Abdominoplastia
A fisioterapia apresenta importante atuação na Abdominoplastia. Durante a fase pré-operatória, iniciamos o trabalho de drenagem linfática, com o objetivo de prevenir episódios de linfoedemas complexos pós-operatórios(inchaço excessivo), comuns principalmente nas abdominoplastias totais. A manipulação de tecido conjuntivo é de grande importância, promovendo mobilidade à pele em seus planos mais profundos e facilitando o seu descolamento durante o ato cirúrgico. A região peri-umbilical também merece ser manipulada para ativação e incremento à circulação periférica, com o objetivo de prevenir possíveis fibroses.

A função respiratória é um dado importante a ser analisado. Inicia-se neste momento um trabalho de conscientização do padrão respiratório e mobilização da caixa torácica. Importante como prevenção ao aparecimento de dispnéia a pequenos esforços durante o pós-operatório imediato, agravamento de possíveis alterações respiratórias prévias e melhora da ventilação de bases pulmonares (comumente observada durante as primeiras semanas após a cirurgia).

Durante o pós-operatório imediato, nas primeiras 48 horas, a fisioterapia é indicada para mobilização dos membros inferiores para incremento ao retorno venoso, e prevenção de flebites e tromboflebites. Após este período, inicia-se a deambulação(caminhar), preservando a musculatura abdominal, com o tronco em semiflexão(curvado para frente). Este posicionamento deve ser mantido nos casos de abdominoplastia totais, um período mínimo de quinze dias. Após trinta dias, podemos iniciar técnicas de manipulação profunda do tecido conjuntivo e descolamento de fáscia, a fim de evitar saliências ou depressões no tegumento cutâneo. Essas alterações podem aparecer na presença de nódulos subcutâneos, nódulos gordurosos, aderências fasciais ou fibroses.
A endermologia é uma técnica de pressão negativa que produz uma sucção da pele com seu deslizamento, remodelando o local. Através deste processo há um aumento da circulação local, promovendo expansão do vaso e fortalecimento de suas paredes, assim há um aumento nas trocas gasosas e eliminação de toxinas.
A cicatriz cirúrgica á um aspecto de ampla preocupação e imprescindível para um melhor resultado de cirurgias estéticas. A ocorrências de hipertrofias, alargamentos e assimetrias estão relacionados à tração excessiva do retalho ou quando a incisão inicial for compensada, no final da cirurgia, para as laterais ou com ressecções e suturas progressivas. Neste caso, a fisioterapia se limita a minimizar, quando possível, a tensão sob o retalho, através do controle precoce do edema e adequação das propriedades metabólicas e elásticas cutânea.

Lipoaspiração
Atualmente no Brasil, a lipoaspiração é uma das cirurgias mais realizadas nas clínicas de cirurgia plástica
Infelizmente, na prática, a fisioterapia tem sido solicitada na maioria dos casos apenas para acompanhamento pós-operatório das lipoaspirações. A avaliação fisioterápica prévia a cirurgia, apresenta grande valor. Serão analisados os aspectos clínicos gerais e as condições da pele, presença de depressões, irregularidades e flacidez. Num período 30 a 40 dias prévios a cirurgia, pode realizar um trabalho visando uma adequação do tecido cutâneo, através de:

· Incremento a circulação venosa e linfática (drenagem linfática)

· Nutrição tecidual (hidratação profunda)

· Descolamento do sistema miofascicular superficial

Nos casos de lipoaspirações do abdômen, devem também ser levados em consideração durante avaliação fisioterápica, o estado da musculatura abdominal, a presença de flacidez em região supra-abdominal, que deve ser tratada antes a intervenção cirúrgica ou influenciará no resultado estético final da cirurgia.

O trabalho fisioterápico no pós- operatório das lipoaspirações tem sido amplamente indicado, devido aos eventos clínicos comuns observados neste período. Estes eventos apresentam-se como: edema, equimoses, lipodestruição, retração cicatricial, hematomas, fibroses e outros.

No período de 72 horas a 15 dias após a cirurgia, podemos evidenciar uma significativa força tênsil no tecido aspirado. Neste momento o trabalho fisioterapêutico apresenta-se importante para prevenção de possíveis fibroses e/ou retrações. As manipulações devem ser precoces e gradativas, através de técnicas de desobstrução e drenagem linfática manual. Essas manobras devem ser lentas, suaves e rítmicas, A DRENAGEM LINFÀTICA JAMAIS PODE DOER !!!

O uso do ultra-som (contínuo, 3MHZ), também pode ser associado como:

· Medida de controle de equimoses, através do incremento a angiogênese;

· Controle de fibroses, orientação do colágeno e adequação da atividade dos fibroblastos através da mediação dos macrófagos.

· Estimulo a contração da ferida, levando a uma cicatriz menor.

O paciente deve ser bem hidratado, incentivado a levantar-se e movimentar-se no dia seguinte. A dor pode estar associada quando há compressão na região operada, orientar os cuidados do uso da cinta modeladora,cinta de espuma e de peças íntimas. Em caso de lipoaspiração dos membros inferiores, é importante a sua mobilização precoce, como prevenção a tromboses ou tromboembolias.

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